Nazwisko*
Imię*
Data urodzenia*
Adres email*
Telefon*
Aktualna masa ciała*
Wzrost*
Płeć*
Czy znasz zawartość tkanki tłuszczowej w swoim ciele?*
Podaj zawartość tkanki tłuszczowej
Czy znasz swój obwód w talii?*
Podaj swój obwód talii
Jaka waga najbardziej by ci odpowiadała?*
Podaj wagę która najbardziej by ci odpowiadała
Gdzie odczuwasz najbardziej dominujące otłuszczenie ciała*
Określ swój tryb codziennej aktywności (nie dotyczy uprawiania sportu)*
Czy uprawiasz dodatkowo sport*
Podaj czy i jak będziesz ćwiczyć w trakcie rozpisanej diety?
Inne uwagi
Czy dodatkowo słodzisz?*
Podaj ile łyżeczek cukru przypada średnio przez cały dzień?
Czy jesteś w stanie całkowicie zrezygnować ze słodzenia cukrem?
Z ilu łyżeczek jesteś w stanie zrezygnować?
Jak często sięgasz po alkohol?*
Jaki rodzaj alkoholu najbardziej preferujesz?*
Ile wypijasz dziennie wody?*
Ile wypijasz dziennie kaw?*
Czy często korzystasz z jedzenia na mieście?*
Czy jadasz sery żółte, topione lub twarożki śmietankowe?*
Czy jadasz takie produkty jak kiełbasy, parówki, pasztet lub inne tego typu wędliny?*
Jakie pieczywo jadasz najczęściej?*
Jak często spożywasz ryby morskie?*
Czy używasz dużo soli?*
Ile spożywasz zasadniczych posiłków w ciągu dnia?*
Czy często dojadasz między posiłkami?*
Jak często sięgasz po słodycze?*
Czy jesteś w trakcie diety w stanie zrezygnować całkowicie ze słodyczy?*
Czy często pijesz słodkie napoje, soki owocowe, wody smakowe, itp.?*
Stwórz listę spożytych produktów z przynajmniej jednego wybranego dnia. Przygotowując listę należy pamiętać, aby zapisać możliwie każdy spożyty produkt, w tym również wypite płyny (łącznie z wodą). Każdy zapis w danym dniu powinien zawierać następujące informacje:
Im precyzyjniej określisz skład posiłku, tym dokładniej będzie mogła zostać wykonana analiza Twojej dotychczasowej diety. Bardzo istotne jest podanie wielkości produktu lub liczby gram. Każdy posiłek należy rozpisać na poszczególne składniki. Zamiast "Bułka z serem" zapisz lepiej "bułka pszenna" oraz "ser żółty" (zobacz przykład poniżej). Ważne jest także, aby nie "ulepszać" diety, lecz zapisać wszystko zgodnie z prawdą.
Oto przykład:
Posiłek o godz. 8:00
Posiłek o godz. 8:10
Posiłek o godz. 9:00
Posiłek o godz. 10:30-11:30
Posiłek o godz. 13:00
Posiłek o godz. 14:00
Posiłek o godz. 18:00
Posiłek o godz. 22:00
Czy masz problem z cholesterolem lub trójglicerydami?*
Cholesterol ogólny?
Cholesterol LDL
Cholesterol HDL
Trójglicerydy
Cukier
Czy masz nadciśnienie?*
Czy masz problem z zaparciami?*
Opisz ewentualne inne problemy ze zdrowiem?
Wymień produkty żywnościowe których nie lubisz, nie tolerujesz?
Czy stosujesz jakieś wybrane suplementy diety? Jeżeli tak, podaj jakie?
Czy stosujesz jakieś leki? Jeżeli tak, podaj jakie i o których godzinach.
Podaj godziny o których możesz spożywać posiłki w ciągu dnia. Przerwy między nimi nie powinny być dłuższe niż 4 godziny, pierwszy posiłek nie powinien być jedzony później niż 2 godziny po obudzeniu, ostatni 2-3 godziny przed zaśnięciem. Zaznacz również, które posiłki będziesz spożywać w domu oraz o której godzinie będziesz spożywać posiłki obiadowe.
Posłuż się powyższym przykładem, który zawiera informację:
W powyższym przykładzie obiady będą spożywane odpowiednio:
Imię i nazwisko/nazwa firmy*
Ulica*
Numer domu/lokalu*
Numer mieszkania
Kod pocztowy*
Miasto*
Kraj*
Województwo*
Gdzie przesłać program żywieniowy?*
Podaj numer i adres paczkomatu
Oświadczenie*
Regulamin*
Czy chcesz otrzymać fakturę?*
Nazwa firmy/Imię i Nazwisko
NIP
Ulica
Numer domu/bloku
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Województwo
Poradnia:
Imię i nazwisko:
Adres email:
Telefon:
Treść:
Przedstaw swoją sprawę zwięźle. Podaj dane takie jak: wzrost, wiek, waga ciała, preferowany termin wizyty. Skontaktuje się z Tobą najszybciej jak to możliwe w celu omówienia szczegółów.
Plik:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez APZ.PL Sp. z o.o. NIP: 6220013166 KRS: 0000853208 zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach administracyjnych, obejmujące przesyłanie informacji drogą elektroniczną przez serwis dobrydietetyk.pl.
Wyślij rezerwacjęAnuluj
